<첨부1> ‘ICT 중소·벤처기업의 투자유치·업무협력·보증지원’ 참가신청서

‘2021년 5차 비대면(온라인) IR’ 참가신청서

기업 정보
기업명	한글				법인등록번호
	영문				사업자등록번호
대표자명					설립일			2000. 00. 00.
대표자 휴대폰					홈페이지
주소
주요제품/서비스명
신청 분야 (복수지원 가능)		투자유치		보증지원			업무협력
주 산업분야 (매출비중 고려 최대 3개만 선택)		인공지능	모빌리티	스마트팜		메타버스	IoT		헬스케어
		e커머스	테크핀	자율주행		콘텐츠	블록체인		기타

담당자 정보
담당자명		부서/직위
휴대폰		이메일

대표이사 주요경력
2000. 00.	00대학교 졸업
2000. 00.	00000 설립

재무 정보	(단위 : 원)
구분	2018년	2019년	2020년
자본총계
매출액
영업이익
당기순이익

투자유치 정보	(단위 : 원)
투자유치 경험여부	00건		총 투자유치 금액
이전 투자유치 기관
투자유치 목적
투자유치 희망규모*	5억원 이내	5억원 ~ 20억원		20억원 ~ 50억원		50억원 이상

※ 참가기업에 적합한 투자유치를 위해 투자유치 희망규모에 ‘V’체크 요청

신용/기술보증지원	(단위 : 원)
보증지원 경험여부	00건		총 보증지원 금액
이전 보증지원 기관
보증지원 목적
보증지원 희망규모*	5억원 이내	5억원 ~ 20억원		20억원 ~ 50억원		50억원 이상

핵심인력 현황
성명 / 직위	/	최종학력
주요경력
성명 / 직위	/	최종학력
주요경력
성명 / 직위	/	최종학력
주요경력
성명 / 직위	/	최종학력
주요경력

NIPA 지원사업 이력
2000. 00.	지원사업명 (0억원)
2000. 00.	지원사업명 (0억원)

상기와 같이 ICT 중소·벤처기업의 투자유치·업무협력·보증지원 위한

‘2021년 5차 비대면(온라인) IR’ 참가를 신청 합니다.

2021. 00. 00.

기업명 :
대표자 :	(인)

정보통신산업진흥원장 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의/성과조사 동의서

[개인정보 수집 및 이용 동의]

항목	목적	보유기간
- 기업명(국∙영문), 법인등록번호, 사업자등록번호, 대표자, 설립일, 전화번호, 홈페이지, 주요제품/서비스명, 주 산업분야 - 담당자명, 부서/직위, 휴대폰, 이메일 - 자본총계, 매출액, 영업이익, 당기순이익 - 투자유치 경험여부, 투자유치 금액, 투자유치 기관, 투자유치 목적 및 희망규모 - 보증지원 경험여부, 보증지원 금액 보증지원 기관, 보증지원 목적 및 희망규모 - 대표이사 및 핵심인력 이름 및 경력 - IR 발표자료	지원 사업 신청 접수 및 진행사항 안내, 향후 지원성과 및 추가 지원사항 등의 안내를 위한 연락수단	3년

[성과조사 협조 동의]

항목	목적	보유기간
- 투자 계약서, 투자유치 금액, 투자기관, 투자일자 등 투자유치 실적 - 보증지원 금액, 보증기관, 보증일자 등 보증지원 실적 - 업무협력, 계약금액 등 업무협력 실적 - 2021년 신규고용, 매출액, 수출액	지원사업 성과 분석 및 정부위탁사업 결과보고서 작성	3년

[동의여부]

개인정보 수집 및 이용 동의	예 □	아니오 □
성과조사 협조 동의	예 □	아니오 □

상기와 같이 ‘ICT 중소·벤처기업의 투자유치·보증지원·업무협력 지원’ 참가를 위한 ‘개인정보 수집 및 이용 동의’ / ‘성과조사 협조’에 동의합니다.

동의일자
기 업 명		(직인)