[서식 1]

규제 샌드박스 승인기업 지원사업 지원 신청서
과 제 명
기업정보	기 업 명				대표자
	사업자등록번호				법인등록번호
	종업원 수				총 자산
	주 소		( - )
	업 종				업 태
	설립년월일				홈페이지
	홈페이지				팩 스
대표자 정보	성명				직통전화
	E-mail				휴대전화
실무 담당자	성명/직위				직통전화
	E-mail				휴대전화
규제특례 지정내용	지정번호
	과제명
	확 인 일
	유효기간		0000. 00. ~ 0000. 00. (00개월)
책임보험가입정보	종전 책임보험 가입정보				21년 책임보험 가입정보
	가입기간				가입 예정일
	보험사				가입 예정보험사
	보장금액				보장금액
사업비 (천원)	지원항목		경기도 지원금 (총 사업비의 50% 이내)		기업 부담금 (총 사업비의 50% 이상)			합계
	책임 보험료	기지원액		천원			천원		천원
		금번신청액		천원			천원		천원
	총 합계			천원			천원		천원
제출서류	필수 제출		1. 지원 신청서 1부			6. 규제샌드박스 신청서 1부
			2. 개인‧기업정보 활동 동의서 1부			7. 규제샌드박스 승인 확인서 1부
			3. 중소기업통합관리시스템 정보 활용 동의서 1부			8. 사업자등록증명원 1부
			4. 중복수급 금지 확약서 1부			9. 최근3개월 국세‧지방세 완납증명서 1부
			5. 청렴이행각서 1부			10.책임보험 견적서 1부
	선택 제출 (해당기업만)		특허증, 인증서, 벤처기업확인서, 공공기관 발행 기업인증서 등 해당기술/제품 우수성 확인 자료 사본 각1부
위와 같이 『경기도 규제 샌드박스 승인기업 지원사업(책임보험료)』에 성실히 참여하고자 하며, 제출서류에 허위가 있을 경우 선정취소 및 제재 등의 조치에 동의합니다. 2021년 월 일 기업명 : (직인) 경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식 3]

개인․기업정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

경기도경제과학진흥원에서는 수집한 개인 및 기업정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

○ 개인정보 및 기업정보 수집․이용에 관한 사항

수집항목	⦁대표자 및 총괄책임자 : 성명, 생년월일, 학력, 전화번호, 이메일 ⦁기업정보 : 기업명, 사업자등록번호, 조직현황, 재무현황, 지적재산권 보유 현황, 경기도 지원사업 참여내역
이용목적	⦁개인 및 기업 식별, 규제 샌드박스 승인기업 지원사업 평가 및 기업관리
보유 및 이용기간	⦁규제 샌드박스 승인기업 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 지원사업이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

○ 개인 및 기업정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	경기도청, 규제 샌드박스 승인기업지원 심의위원회
제공받는 자의 개인 및 기업정보 이용목적	⦁개인 및 기업식별 ⦁규제 샌드박스 승인기업 지원사업 사업운영과 관련된 제반목적
제공하는 개인 및 기업정보 항목	⦁대표자 및 총괄책임자 : 성명, 생년월일, 학력, 전화번호, 이메일 ⦁기 업 정 보 : 기업명, 사업자등록번호, 조직현황, 재무현황, 지적재산권 보유 현황, 경기도 지원사업 참여내역
보유 및 이용기간	⦁규제 샌드박스 승인기업 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 지원사업이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인 및 기업정보를 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 ｢개인정보 및 기업정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며,   규제 샌드박스 승인기업 지원사업 운영을 위해 위의 개인정보 및 기업정보를 수집․이용 및 제공하는  것에 동의합니다.

2021년     월     일

기업명 :                (직인)

대표자 :	(서명)

총괄책임자 :	(서명)

경기도경제과학진흥원장  귀하

[서식 4]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명 :                (직인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[서식 5]

중복수급 금지 확약서

경기도 ‘규제 샌드박스 승인기업 지원사업’을 신청한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 중앙부처에서 시행하는 규제샌드박스

승인 기업 지원사업 외에 다른 사업에 중복적인 지원신청을 하지 않겠으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상 제반 사항에 대하여 적극 협조  및 응낙할 것을 확인합니다.

2021년   월   일

기업명 :                 (직인)

경기도경제과학진흥원장  귀하

[서식 6]

청렴이행각서(서약서)

당사는 경기도경제과학진흥원에서 시행하는 모든 사업에 신청하고 수행함에 있어서 부패와 부당 행위가 사회발전과 국가경쟁력을 저해하는 요소임을 깊이 인식하여 귀 기관의  관계 임 ․ 직원에게 이유 여하를 막론하고 금품․향응 등 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않을 것이며, 또한 지원사업 과정에서 취득한 타사의 각종 자료, 정보(아이디어) 또는 기밀사항의 전부 또는 일부를 외부에 누설하지 않고 비밀을 엄수할 것이고, 기업부담금 등 기타 규정을 명기된 바대로 성실히 이행할 것입니다. 이를 위반할 경우 각종 지원사업에 신청 제한 등 그에 상응하는 제재조치 결과에 일체 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021년     월     일

기업명 :                 (직인)

경기도경제과학진흥원장  귀하