[서식 1]

규제 샌드박스 승인기업 지원사업 지원 신청서
과 제 명
기업정보	기 업 명			대표자
	사업자등록번호			주요기술 및 제품
	종업원 수			총 자산
	주 소	( - )
	홈페이지			팩 스
총괄책임자	성명/직위			직통전화
	E-mail			휴대전화
실무담당자	성명/직위			직통전화
	E-mail			휴대전화
규제특례 지정내용	지정번호
	확 인 일
	유효기간	0000. 00. ~ 0000. 00. (00개월)
사업비 (천원)	지원항목	경기도 지원금 (총 사업비의 50% 이내)		기업 부담금 (총 사업비의 50% 이상)			합계
	실증지원		천원			천원		천원
	책임보험료		천원			천원		천원
	조기실증컨설팅 및 사업화		천원			천원		천원
	총 합계		천원			천원		천원
제출서류	필수 제출	1.지원 신청서 1부			6.청렴이행각서 1부
		2.사업비 사용 계획서 1부			7.규제샌드박스 신청서 1부
		3.개인‧기업정보 활동 동의서 1부			8.규제샌드박스 승인 확인서 1부
		4.중소기업통합관리시스템 정보 활용 동의서 1부			9.사업자등록증명원 1부
					10.최근1개년 결산재무제표 1부
		5.확약서 각1부			11.최근3개월 국세‧지방세 완납증명서 1부
	선택 제출 (해당기업만)	특허증, 인증서, 벤처기업확인서, 공공기관 발행 기업인증서 등 해당기술/제품 우수성 확인 자료 사본 각1부
과제수행 기 간	협약일부터 ∼ 2021년 10월 31일
위와 같이 『경기도 규제 샌드박스 활성화 지원사업』에 성실히 참여하고자 하며, 제출서류에 허위가 있을 경우 선정취소 및 제재 등의 조치에 동의합니다. 2021년 월 일 기업명 : (직인) 경기도경제과학진흥원장 귀하

1. 일반현황

기업구분		□ 법인 □ 개인	□ 중소기업 □ 벤처기업 □ 중견기업 □ 대기업
기 업 명			사업자등록번호
업 종			법인등록번호
업 태			주요 생산품
설립년월일			홈 페 이 지
주소 (본사)		( )
주소 (사업장)		( )
대표자 정보	성 명		총괄 책임자정보	성 명
	생년월일			생년월일
	연락처			연락처
	E-mail			E-mail
	최종학력	※ 00전공 학사, 석사, 박사 등		최종학력

2. 조직 및 인력현황

2-1. 조직 현황 (조직도 포함)

조직현황

※ 작성요령 : 조직도 및 조직별 주요기능 기술

2-2. 인력 현황

(단위 : 원)

임원	직 원					기타	계
	사무직	생산직	연구직
			연구전담	연구보조	연구관리

2-3. 대표자 및 핵심인력 약력

핵심인력	구분	이름	직위	주요경력(전공, 관련 업무 경력 등)
	대표자
	총괄 책임자
	참여자
	참여자
	참여자

3. 재무현황

(단위 : 원)

구 분		2018	2017
자 본 금
총 자 산
유동자산
총 부 채
유 동 부 채
매 출 액
영 업 이 익
연구 개발비
영업이익율(%)	[영업이익율 = [eqn: {영업이익} over {매출액}]×100]
부채비율(%)	[부채비율 = [eqn: {총부채} over {자기자본}]×100]
유동비율(%)	[유동비율 = [eqn: {유동자산} over {유동부채}]×100]
기술개발투자율(%)	[기술개발투자율 = [eqn: {당기연구개발비} over {당기매출액}]×100]

※ 제출한 재무제표를 기준으로 작성

4. 지식재산권 보유현황

번호	명 칭	구 분 (특허, 인증 등)	등록번호	등록(출원)일	비 고
1
2
3
.
.

* 1. 구분은 특허, 실용신안, 의장․상표, 프로그램 등록, 기타 등으로 기재

2. 공동보유인 경우 보유권자명을 모두 기재

3. 해당 지식재산권, 인증 증빙자료 첨부할 것

5. 최근 2년 간 경기도 기업지원사업 참여내역

(단위 : 천원)

번호	사업명	지원기관	지원금액	연도
1
2
3

* 1. 보조금 사업이 아닌 경우 지원금액은 공란으로 비워둘 것

2. 지원신청을 하여 선정된 경우에만 작성

3. 경기도 내 시·군 지원사업도 작성

본 기업소개서는 기업의 현황에 대하여 사실만을 적시하였으며, 제출내용에 허위가 있을 경우 선정취소 및 제재 등의 조치에 동의합니다.

년      월      일

기업명 :                     (직인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식 2]

경기도 규제샌드박스 승인기업 지원사업

사업비 사용 계획서

과제명
세목	산출내역	①+② 총 비용 (천원)	① 경기도 지원금 (천원)		② 기업 부담금 (천원)	집행예정시기
□ 실증비용지원
외부인건비
시제품 설계 및 제작비
시험분석비
H/W, S/W 구매, 설치 및 렌트비
마케팅 비용
이행보증보험
기타
소 계
□ 책임보험료
책임보험료
소 계
□ 조기실증 컨설팅 및 사업화
전문가 활용비
국내외 규격인증 지원비
소 계
총 계

규제샌드박스 승인기업 지원사업

지원금 사용계획서 작성 안내

1. 작성방법

□ 비목별 작성가능항목

비목	세목	세부내역
실증비용	외부 인건비	○ 외부인력 인건비 ※ 실증기간 내 임시적으로 사용하는 외부인력에 대한 인건비 (기존 및 내부직원 및 신규채용직원 제외)
	시제품 설계 및 제작비	○ 프로토타입, 워킹 목업, 금형 설계 및 재료비
	시험 분석비	○ 안전성을 입증하기 위한 시험분석 비용 ○ 실증을 위한 설문조사 비용
	H/W, S/W 구매, 설치 및 렌트비	○ 실증을 위해 필요한 장비 및 소프트웨어 구입 및 설치비 예) 퍼스널 모빌리티 실증을 위한 전동킥보드 보관대 설치비 등 ○ 실증을 위해 필요한 장비 및 소프트웨어 임차료 ○ ASP(Application Seuvice Provider, 소프트웨어 임대서비스) 서비스 또는 클라우드 이용에 따른 임차료
	마케팅 지원비	○ 국내외 전시(박람)회 참가비 ○ 홈페이지 구축, 카탈로그 제작, 국내외 발행되는 분야별 신문, 잡지, 광고, 기업 및 제품 홍보동영상 제작, 기타 광고물 제작비 등
	이행보증보험	○ 경기도 규제샌드박스 승인기업 지원 사업 참여를 위한 이행보증보험 발급비용
	기타	○ 기타 실증을 위하여 심의위원회에서 인정되는 비용
책임 보험료	책임 보험료	○ 생산물배상책임 등 사용자 보호를 위한 책임보험료
조기실증컨설팅 및 사업화	전문가 활용비	○ 실증에 필요한 컨설팅 - BM고도화, 인사, 노무, 자금 등 경영애로 컨설팅 - 실증 수행 간 기술애로를 해소하기 위한 컨설팅 - 실증특례 지위 유지를 위한 사후관리 컨설팅
	국내외 규격인증 지원비	○ 신규 시스템 및 제품 인증획득 관련 지도비 및 심사비

□ 항목별 작성방법

○ 세부내용 작성

- 세부항목 당 영수증 1개 증빙을 원칙으로 함(※간이영수증 불가)

예) 실증참가자 대상 설문조사 용역비용, 서버구매비용, 금형제작 비용 등

○ 총금액

- 세부 항목별 소요되는 비용 총계 작성

- 부가세 제외 작성

○ 경기도지원금

- 지원금액을 천원단위로 작성

- 실증비용 및 책임보험료는 총 비용(부가세제외)의 50% 이내

실증비용지원 소계는 최대100,000천원이내,

책임보험료 소계는 최대10,000천원이내,

- 조기실증 컨설팅 및 사업화 지원은 최대5,000천원 이내로 작성

- 세부항목별로 지원금과 중앙정부지원금의 합계가 총비용(부가세 제외)를

초과하여서는 안 됨

○ 기업부담금

- 기업부담금 = 총금액-경기도지원금

예)140,000천원(기업부담금)=240,000천원(총금액)-100,000천원(경기도지원금)

- 부가세는 기업 부담금에서 제외되며 현금 부담만 가능

○ 집행예정시기

- 집행예정시기 월 단위로 작성

- 최대 작성 가능시기는 결과보고시기를 고려하여 2020년 11월까지

2. 작성시 유의사항

□ 계획서 작성시 주의사항

○ 세부항목 작성 주의사항

- 영수증 증빙이 가능한 항목만 인정

- 회의비, 다과비, 출장비, 항공료, 식대 등 운영비 및 간접비 용도 사용 불가

○ 지원금 및 기업부담금, 총비용 작성시 주의사항

- 천원 단위로 작성 ※ 예) 1백만원 ⇒ 1,000천원

- 부가세 제외 금액으로 작성

○ 기타항목 작성시 주의사항

- 기타항목의 지원필요성에 대해 신청기업에서 입증 필요

□ 지원금 세부사용 계획서 작성 방법

○ 구매항목 명

- 기타항목의 지원필요성에 대해 신청기업에서 입증 필요

○ 수량 : 총 구입예정 수량 작성

○ 용도 : 구입용도에 대해 간단히 작성

○ 내구연한

- 자산성격의 항목일 경우 자산의 내구연한 작성

- 비용성격의 항목일 경우 작성 불필요

○ 구매방법

- 항목의 구매방법에 대해 작성 ※ 예) 일반구매, 비교견적, 입찰 등

- 20,000천원 이하 제품은 일반구매(1인 견적),

20,000천원 초과 ~ 50,000천원 이하 제품은 비교견적(2인 이상 견적),

50,000천원 이상 제품은 입찰 권장

○ 구매후 활용방안

- 구매품목의 활용방안에 대하여 구체적으로 작성

- 내구재(자산)의 경우 실증종료 후 이용방안에 대해서도 구체적으로 언급할 것

□ 지출항목별 견적서 첨부방법

○ 지출항목별 증빙 작성 및 첨부시 주의사항

- 지출항목별 견적서, 산출내역서 등의 증빙 첨부

- 견적서를 받지 못한 경우 금액을 산출하게 된 합리적 근거 제시 필요

- 증빙문건은 세부내용과 순서가 일치하도록 첨부하여 하나의 파일로 스캔하여 제출

[서식 3]

개인․기업정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

경기도경제과학진흥원에서는 수집한 개인 및 기업정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

○ 개인정보 및 기업정보 수집․이용에 관한 사항

수집항목	⦁대표자 및 총괄책임자 : 성명, 생년월일, 학력, 전화번호, 이메일 ⦁기업정보 : 기업명, 사업자등록번호, 조직현황, 재무현황, 지적재산권 보유 현황, 경기도 지원사업 참여내역
이용목적	⦁개인 및 기업 식별, 규제 샌드박스 승인기업 지원사업 평가 및 기업관리
보유 및 이용기간	⦁규제 샌드박스 승인기업 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 지원사업이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

○ 개인 및 기업정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	경기도청, 규제 샌드박스 승인기업지원 심의위원회
제공받는 자의 개인 및 기업정보 이용목적	⦁개인 및 기업식별 ⦁규제 샌드박스 승인기업 지원사업 사업운영과 관련된 제반목적
제공하는 개인 및 기업정보 항목	⦁대표자 및 총괄책임자 : 성명, 생년월일, 학력, 전화번호, 이메일 ⦁기 업 정 보 : 기업명, 사업자등록번호, 조직현황, 재무현황, 지적재산권 보유 현황, 경기도 지원사업 참여내역
보유 및 이용기간	⦁규제 샌드박스 승인기업 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 지원사업이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인 및 기업정보를 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 ｢개인정보 및 기업정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며,   규제 샌드박스 승인기업 지원사업 운영을 위해 위의 개인정보 및 기업정보를 수집․이용 및 제공하는  것에 동의합니다.

2021년     월     일

기업명 :                (직인)

대표자 :	(서명)

총괄책임자 :	(서명)

경기도경제과학진흥원장  귀하

[서식 4]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명 :                (직인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[서식 5]

중복수급 금지 확약서

경기도 ‘규제 샌드박스 승인기업 지원사업’을 신청한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 중앙부처에서 시행하는 규제샌드박스

승인 기업 지원사업 외에 다른 사업에 중복적인 지원신청을 하지 않겠으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상 제반 사항에 대하여 적극 협조  및 응낙할 것을 확인합니다.

2021년   월   일

기업명 :                 (직인)

경기도경제과학진흥원장  귀하

[서식 6]

청렴이행각서(서약서)

당사는 경기도경제과학진흥원에서 시행하는 모든 사업에 신청하고 수행함에 있어서 부패와 부당 행위가 사회발전과 국가경쟁력을 저해하는 요소임을 깊이 인식하여 귀 기관의  관계 임 ․ 직원에게 이유 여하를 막론하고 금품․향응 등 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않을 것이며, 또한 지원사업 과정에서 취득한 타사의 각종 자료, 정보(아이디어) 또는 기밀사항의 전부 또는 일부를 외부에 누설하지 않고 비밀을 엄수할 것이고, 기업부담금 등 기타 규정을 명기된 바대로 성실히 이행할 것입니다. 이를 위반할 경우 각종 지원사업에 신청 제한 등 그에 상응하는 제재조치 결과에 일체 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021년     월     일

기업명 :                 (직인)

경기도경제과학진흥원장  귀하