[서식 제1호] 기술개발사업화과제 신청서

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20○○년도 ｢평택시 히든챔피언 육성지원사업｣

기 술 개 발 사 업 화 과 제  신 청 서

과제분류

☐ 전기전자  ☐ 정보통신  ☐ 기계소재  ☐ 바이오의료  ☐ 화학  ☐ 기타(  )

과 제 명

신청기업명

대 표 자

사업자번호

-

생년월일

-

전화번호

-        -

대표자 핸드폰

-          -

홈페이지

대표자 E-mail

주    소

(      -      )

과제

책임자

성    명

E-mail

부서/직위

/

핸드폰

-          -

사업비

(부가세 제외)

총사업비

(①+②)

지원금

(총 사업비의 60% 이내, ①)

기업부담금

(총사업비의 40% 이상, ②)

(천원)

(천원)

(천원)

수행기간

2021.  5.  1  ～  20  .   .

제출서류

1. 신용정보･제공 및 조회･활용 동의서                                      1부

2. 사업참여 확인서                                                        1부

3. 청렴서약서                                                             1부

4. 기술개발사업화과제 계획서                                              7부

(지원금 사용계획서, 사업비 산출내역 증빙자료 포함)

5. 사업자등록증명(정부24 발급)                                            1부

6. 최근 2개년 재무제표(관할세무서장 확인)                                 1부

7. 국세 및 지방세 완납증명서(정부24 발급)                                 1부

8. 기업부설연구소 또는 전담부서 인정서(연구원 명부 포함, 산업기술진흥협회) 1부

9. 최근 2개년(12월 기준) 원천징수이행상황 신고서(국세청 발급)             1부

10. 기타 관련 증빙서류(2개년 수출실적 확인서, 여성기업 확인서, 지식재산권, 각종 인증 등)

☞ 모든 사본 서류는 원본대조필 직인 필수

상기와 같이 ｢평택시 히든챔피언 육성지원사업｣에 성실히 참여하고자 신청하며, 중복지원   또는 제출서류 등에 허위가 있을 경우 선정취소 및 제재 등의 조치에 동의합니다.

20  년       월      일

업 체 명 :

대 표 자 :                  (인)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

[붙임1] 신용정보제공 및 조회활용 동의서

｢평택시 히든챔피언 육성지원사업｣ 운영지침

	|	Gyeonggido Business & Science Accelerator

20○○년 ｢평택시 히든챔피언 육성지원사업｣

신용․정보제공 및 조회․활용 동의서

신청과제명
신 청 기 업

1. 기업정보의 확인 및 통계관리를 위하여 귀 진흥원에 제출한 기업정보의 활용에 동의하며, 귀 진흥원에서 지정한 기업정보 조회기관이 해당 자료를 요청할 경우 관련자료 제출 및 갱신에 성실히 임할 것을 동의합니다.

2.「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제2항에 따라 귀 진흥원이 아래와 같은 내용으로 신용조회회사 또는 신용정보 집중기관으로부터 본인의 신용정보를 조회하는 것에 대하여 동의합니다.

가. 조회할 신용정보 : 채무불이행정보, 대출 등 신용거래정보 등

나. 조회 목적 : 지원자격 심사 및 사후관리에 한함

다. 조회동의 효력 기간

: 본 동의서를 제출한 시점부터 지원협약 종료일까지(성과관리기간 포함)

년       월      일

신청기업명 :

(인)

대  표  자 :

(인)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

[붙임2] 사업참여 확인서

20○○년 ｢평택시 히든챔피언 육성지원사업｣

사   업   참   여    확   인   서

신청과제명

신청기업명

당 사는 평택시 ｢히든챔피언 육성지원사업｣에 상기의 과제로 신청함에 있어 다음 각 호의 사항을 정확하게 인지하고, 동 사업에 참여함을 확인합니다.

1. 지원 제외대상 해당여부	해당	비해당
1) 금융기관 등으로부터 금융불량 거래처로 규제중인 중소기업	( )	( )
2) 부도기업 또는 국세, 지방세 등 체납 처분을 받은 중소기업	( )	( )
3) 법정관리, 화의기업	( )	( )
4) 자본전액잠식 기업(창업 3년 이내 기업 제외)	( )	( )
5) 개인회생ㆍ파산ㆍ면책권자(참여기업 대표, 과제책임자 등)	( )	( )
6) 최근년도 외부감사의견이 ‘의견거절’ 또는 ‘부적정’인 중소기업	( )	( )
7) 휴·폐업중인 중소기업	( )	( )
8) 동일 또는 유사 과제로 타 기관의 사업을 수행중이거나 지원받은 중소기업	( )	( )
9) 이미 개발이 완료된 과제를 신청한 중소기업	( )	( )
10) 월드클래스 300기업, 글로벌 강소기업 등으로 선정되어 유효기간이 남아 있는 중소기업	( )	( )
11) 최근 3년이내 경기도기술개발지원사업으로 지원받은 실적이 있는 중소기업	( )	( )

2. 사업운영지침 준수 동의여부	동의	미동의
동 사업의 사업운영지침을 반드시 준수	( )	( )

상 기의 확인사항에 대해 허위 사실이 있거나 이를 준수하지 않고 위반한 경우 선정취소, 협약 해지, 지원금 환수, 제재 조치 등 (재)경기도경제과학진흥원의 어떠한 불이익 처분이 있더라도 손해배상을 청구하거나 민․형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20   년    월    일

신청기업 :	(기업명)		(인)
	(대표자)		(인)

(재)경기도경제과학진흥원장  귀하

[붙임3] 청렴서약서

20○○년 ｢평택시 히든챔피언 육성지원사업｣

청      렴      서      약      서

당사는 ｢평택시 히든챔피언 육성지원사업｣과 관련하여 사업수행의 공정성을 기하고, 다음의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 당사는 납품업체 등과 담합하여 가격을 임의로 조정하거나 계약서를 허위로 작성하는 등 일체의 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

2. 당사는 어떠한 명목으로도 본 사업의 이해관계자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 받지도 않겠습니다.

3. 당사는 타 기관에서 시행하는 유사사업과 중복하여 지원을 받지 않겠습니다.

4. 당사는 관련 법령과 제규정 등을 철저히 준수하여 사업을 진행하겠습니다.

위의 청렴서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로써 반드시 지킬 것이며, 이를 위반한 경우에는 (재)경기도경제과학진흥원의 협약 해지, 사업비 환수 등 어떠한 불이익 처분이 있더라도 손해배상을 청구하거나 민․형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  년      월      일

신청기업명 :		(인)
대 표 자 :		(인)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

[붙임4] 기술개발사업화과제 계획서

20OO년도 평택시 히든챔피언 육성지원사업

기술개발사업화과제 계획서

◌ 신청분야 :	☐ 전기전자 ☐ 정보통신 ☐ 기계소재 ☐ 바이오의료 ☐ 화학 ☐ 기타( )
◌ 신청과제명 :

20   년    월    일

신청기업		(인)

Ⅰ		신청기업 현황

1. 일반현황
업 체 명				대표자명
설립일자		년 월 일		사업자등록번호	-
전화번호		( ) -		홈페이지
업 종				상시종업원수	(명)
주생산품				직전년매출액	(백만원)
소재지
특이사항
과 제 책임자	성 명			휴대폰
	부서명/직책			E-mail	@
기업소개 및 특이사항		기업 및 주생산품 소개, 각종 수상 및 인증사항 등

2. 조직 및 인력현황

1-1. 조직 현황(조직도 포함)

* [작성요령 : 조직도 및 조직별 주요기능 기술]

1-2. 기업부설 연구소 또는 연구전담무서 현황(조직도 포함)

* [작성요령 : 조직도 및 인원별 주요업무 기술]

1-3. 인력 현황                                                                (단위 : 명)

년도 (12월말)	임원	직 원					기타	계
		사무직	생산직	연구직
				연구전담	연구보조	연구관리
2018년	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
2019년	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
2020년	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
2021년 현재	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )

* 상시종업원수 기준으로 기재하며, 해당 칸은 정규직 인원을 기재하고 ( )는 비정규직 기재

1-4. 참여인력 현황

성명	직급	전공 및 최종학위				생년 월일	사업 담당 분야	참여율 (%)	월평균 급여
		학교	학위 취득년도	전공	학위

1-5. 연구인력 주요이력

구분(성명)		경력사항			전 공 (학위)	최종 학력
		연 도	기 관 명	근무부서/직위
과제책임자		～
		～
연 구 원		～
		～

3. 재무현황                                                    (단위 : 백만원)

구 분		직전년도(2020)	전전년도(2019)
자본금
총자산
매출액
영업이익
연구개발투자액
매출액 대비 연구개발투자비율(%)
매출액 대비 영업 이익율(%)
부채비율(%)	[[eqn: 부채비율=( {부채총계} over {자본총계} ) TIMES 100]]
자기자본비율(%)	[[eqn: 자기자본비율=( {자본총계} over {자산총계} ) TIMES 100]]

* 기업회계기준에 의거 재무제표 및 손익계산서상의 금액 기재

4. 지식재산권 보유현황

번호	구 분	지식재산권명	출원․등록번호 (년월일)	보유자	비 고
1					출원
2					등록
∶

* 1. 최근 5년 이내 지적재산권 출원 및 등록 현황 기재

2. 구분은 특허, 실용신안, 의장․상표, 프로그램 등록, 기타 등으로 기재

3. 공동보유인 경우 보유권자명을 모두 기재

4. 비고란에는 “출원” 또는 “등록” 구분 기재

5. 정부 및 공공기관과의 연구개발 수행실적                 (최근 5년 이내)

번호	사업명 (시행부처/기관)	과 제 명	과 제 책임자	총개발기간 (시작~종료일)	정부출연금 (백만원)	비 고

* 비고란에는 “성공”, “실패”, “진행중”으로 명시

Ⅱ		기술개발사업화과제 추진계획

과 제 명

1. 기술개발사업화과제 추진개요

1-1. 기술개발사업화과제의 개요 및 현황

❍

1-2. 기술개발사업화과제의 필요성 및 중요성

❍

구분	주요 내용
개발기술(제품)의 해외 의존도	수입액 근거자료 (통계 등)
시급성	기술독립 필요성 (무역규제 가시화 등), 미개발(지체)시 예상되는 파장 등
개발기술(제품)의 국산화 또는 수입대체 가능성	대체재 개발(역량), 원가절감 등 보유기술의 경쟁력

1-3. 관련기술 현황

❍

< 국내외 지식재산권 또는 연구자료(논문) 현황 >

구분	문헌종류	출원번호 (출원일)	등록번호 (등록일)	국가	저작권자	제목
특허	출원	10********** (20 . . )		대한민국	○○○
기타	학위논문	**대학교 (20 . . )		대한민국	○○○

1-4. 국내․외 시장규모

❍

< 국내외 주요시장 경쟁사 >

경쟁사명	제품명	판매가격(천원)	연 판매액(천원)
①
②
③

※ 본 기술/제품과 직접적 경쟁관계에 있는 국내․외 기관․기업의 제품 등을 기입

작성요령 (제출시 삭제)
◦ 기술개발사업화과제의 개요 - 기술개발사업화과제의 범위, 현황 등을 중심으로 서술하되 필요시 대상기술 또는 제품의 기본 개념도, 사진 등 포함 ◦ 기술개발사업화과제의 필요성 및 중요성 - 기술개발사업화과제의 기술, 경제․산업적 중요성과 이에 따른 개발의 필요성을 구체적으로 서술 ∙ 기술적 측면의 중요성은 기술의 혁신성, 희소가치 등을 중심으로 상세히 서술 ◦ 관련기술 현황 - 관련기술의 국내․외 기술개발현황, 문제점 및 향후 전망을 객관적․구체적으로 서술(인용한 경우 출처명기) ◦ 국내․외 시장규모 - 국내 및 국외의 시장규모로 구분하여 현재의 시장규모와 과제완료 후의 시장규모를 각각 요약 서술

2. 기술개발사업화과제의 목표 및 내용

2-1. 기술개발사업화과제의 최종목표

(반드시 정량화․수치화된 목표  및 결과 평가방법 제시)

❍

❍

[기술개발사업화 과제의 평가항목]

평가항목	기준치	목표치	측정방법	비고

[기술개발사업화 과제결과 평가방법]

평가항목	평가기관	평가기준(규격)	평가방법

2-2. 기술개발사업화과제의 추진방향

❍

❍

2-3. 기술개발사업화과제의 내용 및 범위

(시스템 구성도, 구조 등은 그림으로 표현)

❍

❍

작성요령 (제출시 삭제)
◦ 기술개발사업화과제의 최종목표 - 과제의 목표 및 개발내용․범위를 기술적 측면에서 명확성과 상호연계성이 유지되도록 개조식으로 구체적으로 서술 - 과제의 목표는 최종결과물(기술, 제품 등)로 함축하여 상세히 서술하되, 결과 측정방법도 함께 서술 ◦ 기술개발사업화과제의 추진방향(방법) - 필요성에 근거한 지원하는 분야의 방향 또는 계획 ◦ 기술개발사업화과제의 내용 및 범위 - 과제의 내용 및 범위는 타 연구개발사업과제/기존 연구수행내용에 대하여 충분히 탐색하여 중복되지 않도록 함. - 목표달성을 위해 수행할 세부내용 및 이에 대한 구체적 설명을 서술하되 시스템 구성 및 구조도는 가능한 한 그림으로 표현(제작할 도면이 있는 경우 첨부) - 시제품이 제작되는 경우 제작할 시제품의 목표, 사양, 성능, 용도, 기능 등을 명시함

3. 기술개발사업화과제의 추진방법

3-1. 추진체계도

※ 외주용역 등이 있을 경우 반드시 명시하여 추진체계(조직도)를 작성

3-2. 추진방법

❍

❍

3-3. 수행 주체별 업무내용

구분(성명)		경력사항
		참여기간	업무내용	월평균 급여	참여율
과제책임자		～
		～
연 구 원		～
		～
연 구 원		～
		～

※  “참여율”은 해당연도 과제에 실제 참여할 수 있는 비율로서, 동일인이 다수의 과제를 참여하는

경우 총 참여율이 100%를 초과할 수 없다.

참여율은 총괄 책임자의 경우 30% 이상, 연구원의 경우 20%이상으로 함을 원칙으로 한다.

작성요령 (제출시 삭제)
◦ 추진체계 - 과제 추진과 관련한 조직도를 구성하여 사업내용의 목표와 상호간의 연관관계 및 전․후 관계를 구체적이고 명확하게 제시하는 것을 주요내용으로 함 - 수행 주체별 업무분장을 서술 ◦ 추진방법 - 사업목표달성을 위하여 무엇을 활용하고 어떻게 수행할 것인지 등 수행방법을 구체적으로 서술 ∙ 세부사업 내용별 수행방법, 수행과정 중 예측되는 장애요소 및 그 해결방안, 계획된 과정 등을 서술 ◦ 수행 주체별 업무분장 - 참여기업은 상기의 추진체계도에 명시된 수행주체별로 담당업무 및 참여율을 서술

4. 기술개발사업화과제의 사업화 계획

4-1. 기술개발사업화과제의 사업화 목표

❍

4-2. 기술개발사업화과제의 마케팅 전략

구 분	주 요 내 용
마케팅 전략	※ 과제의 홍보 및 마케팅 전략을 기입 ※ 수요자층의 다양성 및 공급 구조에 대한 내용 기재
마케팅 조직 구성 및 운영	※ 과제의 판매, 운영 채널 확보를 위한 마케팅 조직 구성 및 운영 방안을 기재

4-3. 기술개발사업화과제의 생산 및 판매 계획

구 분	주 요 내 용
시설(설비) 계획	※ 향후 3년간 시설(설비) 계획을 상세히 기재
생산 및 판매계획	※ 시설(설비) 계획에 따른 생산 및 판매계획을 기재
원부자재 조달계획	※ 생산계획에 따른 원부자재 조달계획을 작성

4-4. 자금운용 및 조달계획

구 분	주 요 내 용
필요자금	※ 과제의 기술개발사업화에 필요한 자금을 기입하고, 산출근거를 기입
조달계획	※ 필요한 자금의 조달방법 및 계획을 세부적으로 기입

4-5. 추정 손익계산서(요약)                              (단위 : 백만원)

구 분	직전년도 (2020년)	당해년도 (2021년)	1차년도 (2022년)	2차년도 (2023년)	3차년도 (2024년)
매 출 액
매출원가 (감가상각비)	( )	( )	( )	( )	( )
매출총이익
판매및관리비 (감가상각비)	( )	( )	( )	( )	( )
영업이익

5. 기술개발사업화과제의 추진일정

추진내용	추 진 일 정
	월				월				월
	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주
ex) 계획수립 및 자료수집
ex) 설계도면 작성
ex) 시제품 제작
ex) 보고서 제출
과제 완료일(계획)	20 년 월 일

작성요령 (제출시 삭제)
◦ 추진일정 - 추진내용 항목은 추진전략에서 기술한 항목과 일치하게 작성 - 세부 추진일정은 Bar-Chart로 표시 - 각 내용별 선, 후행 관계를 명확히 표기

Ⅲ		기대효과 및 활용방안

1. 기대효과

1-1. 기술적 측면

❍

구분			과제수행 전(2020)	과제수행 후(2021)	과제수행 1년 후(2022)	과제수행 2년 후(2023)	과제수행 3년 후(2024)	비 고
지식재산권	국내 특허	출원	건	건	건	건	건
		등록	건	건	건	건	건
	해외 특허	출원	건	건	건	건	건
		등록	건	건	건	건	건
	실용신안		건	건	건	건	건
	상표등록/프로그램		건	건	건	건	건
	인 증		건	건	건	건	건
연구성과	국내 논문	SCI	건	건	건	건	건
		기타	건	건	건	건	건
	해외 논문	SCI	건	건	건	건	건
		기타	건	건	건	건	건

1-2. 경제적 측면

❍

구분			과제수행 전(2020)	과제수행 후(2021)	과제수행 1년 후(2022)	과제수행 2년 후(2023)	과제수행 3년 후(2024)	비 고
사업화	매 출 액		천원	천원	천원	천원	천원
	투자유치		건	건	건	건	건
			천원	천원	천원	천원	천원
	기술이전		건	건	건	건	건
			천원	천원	천원	천원	천원
	고용 창출	소계	명	명	명	명	명
		연구	명	명	명	명	명
		생산	명	명	명	명	명
		마케팅	명	명	명	명	명
		기타	명	명	명	명	명
	수입대체효과		천원	천원	천원	천원	천원
	수출증대효과		천달러	천달러	천달러	천달러	천달러
	비용절감효과 (가격경쟁력)		천원	천원	천원	천원	천원
	⋮		⋮	⋮	⋮	⋮	⋮
	기 타

2. 활용방안

❍

❍

작성요령 (제출시 삭제)
◦ 과제완료 후 예상되는 기대효과 - 기술적 측면과 경제․산업적 측면을 구분하여 서술 ∙ 기술적 측면은 당해 기술의 향상, 다른 기술에의 파급효과 등을 서술 ∙ 경제⋅산업적 측면에는 시장창출, 수입대체, , 제품/브랜드 이미지 개선, 수출기대, 비용절감, 매출액 등의 경제적 효과와 산업발전에의 영향 등 산업적 효과 서술 ◦ 과제완료 후 활용방안 - 과제결과의 활용분야 및 활용방안을 구체적으로 서술

Ⅳ		사업비 구성

1. 사업비 구성

총 사업비 (100%)	지원금 (총 사업비의 60% 이내)	기업부담금 (총 사업비의 40% 이상)		비고
천원	천원	천원		총 사업비의 10% 이상 현금 반영 현물은 인건비만 가능
		(현금	천원)
		(현물	천원)

2. 비목별 사업비

(단위 : 천원)

세목	품목명	소요내역			구성비 (%)	비고
		단가	수량	금액
기자재 구입 및 임차료	◦
	◦
	소 계
재료 및 전산 처리비	◦
	◦
	소 계
시제품 제작비	◦
	◦
	소 계
디자인 개발비	◦
	◦
	소 계
시험분석 ·인증비	◦
	◦
	소 계
지적재산 보호비	◦
	◦
	소 계
외주 용역비	◦
	◦
	소 계
인건비	◦
	◦
	소 계
총 사업비				0	0%

* 비목별 계상기준은 [별표1] 참조

* 비목별 산출증빙자료 반드시 첨부

2-1. 품목별 사용용도 및 활용계획

세목	품목명	사용목적 및 활용계획
기자재 구입 및 임차료	◦
	◦
	◦
재료 및 전산 처리비	◦
	◦
	◦
시제품 제작비	◦
	◦
	◦
디자인 개발비	◦
	◦
	◦
시험분석 ·인증비	◦
	◦
	◦
지적재산 보호비	◦
	◦
	◦
외주 용역비	◦
	◦
	◦
인건비	◦
	◦
	◦
	◦
	◦
	◦

* 품목별 사용용도 및 활용계획을 [2. 비목별 사업비]에 따라 기술

* 기자재 구입의 경우 견적금액이 500만원 이상(V.A.T 제외)일 경우 구입 사유를 포함하여 상세히 기술

Ⅴ		외주용역업체 현황

1. 외주용역업체 및 담당자

업체 현황	업 체 명		대 표 자
	전화번호		주민등록번호
	소 재 지	우( - )
담당자	성 명		전화번호	( ) -
	부서/직위		E-mail	@
	전공분야		팩스번호	( ) -
특이 사항	※ 각종 인증 및 수상실적 등

2. 조직 및 인력현황

2-1. 조직 현황(조직도 포함)

* [작성요령 : 조직도 및 조직별 주요기능 기술]

2-2. 인력 현황                                                 (단위 : 명)

임원	직 원					기타	계
	사무직	생산직	연구직
			연구전담	연구보조	연구관리

* 상시종업원수 기준으로 기재

2-2-1. 참여인력 현황

성명	직급	전공 및 최종학위				사업 담당 분야	참여율 (%)	월평균 급여
		학교	학위 취득년도	전공	학위

3. 정부 및 공공기관 등에서 지원한 과제 수행실적 (최근 3년 이내)

번호	사업명	과 제 명	과 제 책임자	총개발기간 (시작~종료일)	정부출연금 (백만원)	비 고

* 비고란에는 “성공”, “실패”, “진행중”으로 명시

[붙임5] 지원금 사용계획서

20○○년 ｢평택시 히든챔피언 육성지원사업｣

지  원  금   사  용  계  획  서

세목	품목명	지원금 (천원)	참여기업 부담금(천원)		계 (천원)	집행 시기 (月)
			현금	현물
기자재 및 시설비
재료 및 전산처리비
시제품 제작비
디자인 개발비
시험 및 인증
지적재산 보호비
외주 용역비
인건비	참여인력 기재
합 계
위와 같이 지원금 사용계획서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청기업 : 대 표 자 : (인) ※ 첨부 : 지출항목별 상세 견적서 (재)경기도경제과학진흥원장 귀하

주1) 지원금은 총 사업비의 60% 이내,

2) 참여기업 부담금은 총 사업비의 40% 이상(총 사업비의 10% 이상 현금, 인건비는 현물 인정 가능)