[서식 1] 사업 신청서
사업지원팀-		담당자	본부장	부회장	회 장
( . . .)
디지털헬스케어 생태계 구축사업(2차년도) 지원 사업 신청서

기업정보	기 업 명				업태/업종			사업자등록증 기준
	기업형태□	□ 개인사업자 □ 법인사업자
	주소(본사)	사업자등록증 기준
	주소(공장)	사업자등록증 기준
	주소(연구소)	사업자등록증 기준
	주생산품목				홈페이지
총괄책임	성 명				휴대전화
	전화번호				Email
실무담당	성 명/직위				휴대전화
	전화번호				Email
매출현황		구 분		2017년			2018년			2019년
		매출총액		(백만원)			(백만원)			(백만원)
		수 출 액		(USD)			(USD)			(USD)
		수출국가
고용현황 (대표자 포함)		연 도		2018년			2019년			2020년
		총 종업원수 (A+B+C)		(명)			(명)			(명)
		연구인력(A)		(명)			(명)			(명)
		마케팅인력(B)		(명)			(명)			(명)
		기타인력(C)		(명)			(명)			(명)
『디지털헬스케어 생태계 구축사업(2차년도)』기술 컨설팅 지원 공고에 의거하여 위와 같이 해당 기업지원 사업을 신청합니다. 년 월 일
신청 기업명						대표자			(인)
(사)한국스마트헬스케어협회장 귀하

[서식 1-1] 기업지원사업(기술 컨설팅) 상세기술서 평가 반영사항으로 내용 상세히 기재 요망

기업지원사업(기술 컨설팅) 상세 기술서

과제명

000제품의 000을 위한 기술 컨설팅 지원 (디지털헬스케어 생태계 구축사업)

기  업
소  개

□ 기업 소개

(기업연혁, 기업목표, 제품 개발 동기 등)

신  청
품  목

□ 디지털헬스케어 산업분야 분류 기준 (해당분야 체크 □)

지능형 건강관리 산업	개인용 헬스케어 기기 산업	POCT 현장진단기기 산업
• 홈 헬스케어 □ 가정용 건강정보 측정기기 □ 건강정보 저장장치 □ 건강 데이터 분석 □ 건강관리 서비스	• 웨어러블 헬스케어 □ 운동량 분석기기 □ 심박수 측정기기 □ 체지방 분석기기 □ 혈압 측정기기 □ 스트레스 분석기기 □ 우울증 치료기 □ 경도인지장애 진단기	• 휴대형 체외진단기 □ 면역 진단기기 □ 분자 진단기기 □ 유전체 분석기기 □ 배뇨 검사기기 □ 호흡가스 검사기기 □ 혈당 측정기기
• 모바일 헬스케어 □ 건강정보 저장관리 □ 건강 데이터 분석 □ 건강관리 서비스
		• 휴대형 영상진단기기 □ 광학영상 진단기기 □ 초음파 진단기기 □ X-Ray 진단기기 □ 소형 내시경 □ 체열 영상 검사기기
	• 뷰티기기 □ 모바일 피부 분석기 □ 뷰티케어 디바이스
• 공공 헬스케어 □ 공공장소 건강관리서비스 □ 전염병 방역 관제
• 개인용 의료기기 □ 만성질환 검사/예측/관리기기

□ 식약처 분류 기준

[신청품목]식품의약품안전처(www.mfds.go.kr) 법령/자료>법령정보>고시훈령예규>의료기기 품목 및 품목별 등급에 관한 규정 검색 / 검색이 불가능한 제품군의 경우 유사 제품 기재

[대 분 류] (A) 기구기계

[중 분 류] A79000 의약품주입기

[소 분 류] A79010.01 전동식의약품주입펌프

품  목
등  급

□ 1등급   □ 2등급   □ 3등급   □ 4등급   □ 모름

모델명

개  발
현  황

<기업 제품 개발에 있어 해당분야 □ 표시>
아이디어 발굴	기구/디자인 설계	목업/시제품 제작	금형제작	공정검증 (시생산)	인허가	양산	판매	수출

제  품 용도/특성

□ 제품의 용도 및 특성

(지원 받고자 하는 제품의 사용목적, 작동 및 작용 원리, 제품 성능, 제품 특성등에 대하여 상세히 기술)

제  품 사  진

지원의
필요성

□ 사업지원 개요 및 목표

(본 지원사업을 통해 달성하고자 하는 목표 및 내용, 기업지원의 당위성을 상세히 기술)

□ 지원의 필요성

(현재 제품 개발의 진행상황 및 애로사항 중심으로 필요성(중요성) 및 시의성 등을 상세히 기술)

지원희망

범위/내용

□ 지원 받고자 하는 내용(컨설팅 분야)

(본 지원사업을 통해 기업이 지원받고자 하는 내용 및 범위를 구체적으로 기재)

개  발
방  향

□ 제품 개발 방향

(기업이 지원 받고자 하는 제품(기술)에 대하여 현재 기업에서 준비된 상황 기재)

활  용

방  안

□ 향후 계획 및 활용방안

(본 지원사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안(마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등))

[서식 2] 개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

사단법인 한국스마트헬스케어협회(이하 “협회”)는 “디지털헬스케어 생태계 구축사업(2차년도)”와 관련하여 개인(기업) 및 신용 정보를 조회하고자 『개인정보 보호법』제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조 제2항 및 제34조에 의거하여 정보활용 동의를 구합니다.

이에 본인은 [협회]가 개인(기업) 및 신용 정보를 조회하기 위하여 아래의 내용과 같이 본인의 개인(기업) 및 신용 정보를 수집․이용․제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(기업) 및 신용 정보의 수집․이용에 관한 사항

① 개인(기업) 및 신용 정보의 수집․이용 목적

귀하의 개인(기업) 및 신용 정보는 [협회]의 “디지털헬스케어 생태계 구축사업(2차년도)”와 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보집중기관에 귀하의 개인(기업) 및 신용 정보를 조회하기 위한 목적으로 수집․이용됩니다.

② 수집․이용할 개인(기업) 및 신용 정보의 항목

ㅇ 기업 및 개인 사업장 식별 정보

(기업명, 대표자/총괄책임자/담당자명, 사업자(법인)등록번호, 개인번호, 홈페이지주소)

ㅇ 기업의 일반정보

(총괄책임자 및 담당자 연락처, 생산제품 및 연구소 정보 등)

ㅇ 기업의 재무정보 및 고용현황 정보

ㅇ 매출 및 수출 정보

③ 개인(기업) 및 신용 정보의 보유․이용 기간

귀하의 개인(기업) 및 신용 정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 본인에 대한 신용정보 제공․조회 동의의 효력기간까지 보유․이용됩니다. 단, 신용정보 제공․조회 동의의 효력기간 종료 후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유․이용됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인(기업) 및 신용 정보의 수집․이용에 동의하지 않으실 경우 [협회] “디지털헬스케어 생태계 구축사업(2차년도)의 기술 컨설팅 지원 사업” 의 사업신청이 불가능합니다.

▩ 본인은 [협회]가 “디지털헬스케어 생태계 구축사업(2차년도) 기술 컨설팅 지원 사업”의 사업평가 및 지원금 지급을 목적으로 본인의 개인(기업) 및 신용 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

▩ 본인은 [협회]가 “디지털헬스케어 생태계 구축사업(2차년도) 기술 컨설팅 지원 사업”의 사업평가 및 지원금 지급을 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

※ 고유식별정보 : 기업명, 대표자/총괄책임자/담당자명, 사업자(법인)등록번호, 개인번호

(동의함 □   동의하지 않음 □)

아울러, 본인이 제출한 제반서류(신청서, 기타 필요한 서류 일체)의 내용이 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 신청한 경우에는 지원결정 취소, 참여제한 등의 조치를 받는데 동의합니다.

2021 년   2 월     일

￭	기 업 명 :	(직인)
￭	법인등록번호 :
￭	사업자등록번호 :
￭	대 표 자 명 :	(인)
￭	주 소 :

(사)한국스마트헬스케어협회장 귀하

[서식 3] 신청자격 적정성 확인서

지원사업 신청 자격 확인서

검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸수행기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 중복지원 여부
▸신청과제가 (사)한국스마트헬스케어협회 또는 타지원기관에서 기 개발 또는 기 지원된 과제와의 중복성이 있는 기업
□ 참여제한 여부
▸수행기관, 참여기관, 수행기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용 정보 집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업 (단, 기업신용평점 70점 이상이거나, 신용평가등급 'BBB'이상인 경우 및 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함)
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
“디지털헬스케어 생태계 구축사업(2차년도) 기술 컨설팅 지원 사업” 신청을 위하여 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2021 년 2 월 일 기 업 명 : 대표자 : (인) (사)한국스마트헬스케어협회장 귀하